Jenis Pelayanan yang Ditanggung BPJS Kesehatan
a) pelayanan pemeriksaan kehamilan (antenatal care / ANC) untuk menjaga kesehatan dan keselamatan ibu dan bayi,
b) persalinan,
c) pemeriksaan bayi baru lahir,
d) pemeriksaan pasca persalinan (postnatal care / PNC) terutama selama nifas awal selama 7 hari setelah melahirkan, dan
e) pelayanan KB.
Pelayanan ANC dan PNC dapat anda lakukan di fasilitas kesehatan pertama seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga. Pemeriksaan ini dilakukan di tempat yang sama, kecuali dalam keadaan darurat. Tujuannya agar ada keteraturan pencatatan pantograf, monitoring perkembangan kehamilan, dan memudahkan administrasi klaim kepada BPJS Kesehatan. Perlu anda ketahui, pemeriksaan ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan jika terdapat indikasi medis yang mengharuskan anda mendapat penanganan spesialis di fasilitas kesehatan lanjutan.
Persalinan normal diutamakan dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Penjaminan persalinan normal di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi darurat. Yang dimaksud kondisi darurat adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin, serta kondisi lainnya yang mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayinya.
Pahami Ketentuannya
Pada kasus persalinan normal pervaginam dengan berat badan lahir bayi normal atau sehat (tidak ada masalah medis), maka:a. Untuk pelayanan perawatan bayinya sudah termasuk ke dalam paket persalinan ibu, sehingga tidak perlu dibuatkan Surat Eligibilitas Peserta (ESP) tersendiri. SEP adalah bukti keabsahan peserta yang diterbitkan di fasilitas kesehatan, yang menyatakan bahwa seseorang adalah benar peserta BPJS Kesehatan dan berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tersebut.
b. Bagi peserta Pekerja Penerima Upah (PPU), pada persalinan anak pertama hingga ketiga, setelah kelahiran anaknya, orang tua harus segera melapor ke Kantor Cabang / Kantor Operasional Kabupaten (KLOK) BPJS Kesehatan untuk mengurus kartu peserta BPJS Kesehatan dengan membawa Surat Keterangan Lahir atau Surat Akte Kelahiran.
c. Proses pendaftaran bayi menjadi peserta BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan penambahan anggota keluarga yang berlaku.
Pada kasus persalinan pervaginam normal atau dengan penyulit, ataupun persalinan operasi pembedahan caesaria, bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan atau bayi tidak sehat (memiliki masalah medis), maka untuk perawatan bayinya dibuatkan SEP tersendiri. Berikut ketentuannya:
a. Bayi peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah (PPU) anak pertama hingga ketiga, maka:
- Perawatan bayinya dapat langsung dijamin oleh BPJS Kesehatan dan diterbitkan SEP tersendiri.
- Segera setelah bayi lahir, orang tua melapor ke Kantor Cabang atau Kantor Operasional Kabupaten/Kota (KLOK) BPJS Kesehatan untuk dapat diberikan identitas nomor kartu peserta (kartu peserta tidak dicetak) dengan melampirkan Surat Keterangan Kelahiran. Nama yang digunakan untuk entry dalam masterfile kepesertaan adalah Bayi Ny… (nama ibunya).
- Identitas nomor kartu peserta ini berlaku maksimal 3 (tiga) bulan.
- Orang tua bayi harus kembali ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan untuk mengurus kartu kepesertaan bayinya dengan melampirkan salinan Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir dalam waktu maksimal 3 bulan (sesuai dengan ketentuan penambahan anggota keluarga yang berlaku).
- Apabila setelah 3 bulan kartu BPJS Kesehatan bayi belum diurus, maka penjaminan untuk bayinya akan dihentikan sementara sampai dilakukan pengurusan kartu.
b. Bayi peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah anak ke-4 dan seterusnya, Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (diluar Penerima Pensiun PNS, Perintis Kemerdekaan, dan Veteran), untuk semua persalinan dengan kondisi bayi mempunyai masalah medis, maka:
- Orang tua bayi diminta segera mendaftarkan bayi tersebut sebagai peserta BPJS Kesehatan, termasuk pembayaran iuran, dan selanjutnya melapor ke petugas BPJS Kesehatan Center untuk diterbitkan SEP-nya.
- Proses tersebut harus dilakukan dalam waktu maksimal 7 (tujuh) hari kalender sejak kelahirannya, atau sebelum pulang jika bayi dirawat kurang dari 7 hari.
- Apabila pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan pada hari ke-8 dan seterusnya atau setelah pulang, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tidak dijamin BPJS Kesehatan.
Begini Prosedur Pelayanannya
Untuk memeriksakan kehamilan, anda bisa datang langsung ke fasilitas kesehatan tingkat pertama yang tercantum di kartu BPJS Kesehatan anda atau jejaringnya. Di sana, akan mendapat pelayanan kesehatan oleh tenaga medis profesional. Jangan khawatir, tenaga medis di sana juga memiliki kompetensi yang memadai.Jika terdapat masalah medis dalam kehamilan yang tidak dapat ditangani oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama akan memberi surat rujukan ke fasilitas tingkat lanjutan. Anda dapat segera berkunjung ke rumah sakit dengan membawa surat rujukan dan kartu BPJS Kesehatan. Selanjutnya anda akan akan memperoleh SEP di rumah sakit dan segera mendapat pelayanan kesehatan.
Calon Bayi Bisa Didaftarkan Menjadi Peserta BPJS Kesehatan
Untuk sekedar informasi, janin dalam kandungan dapat menjadi peserta asuransi sosial maupun non sosial seperti di PhilHealth (Philipina), BPJS Kesehatan, dan juga Prudential Indonesia. Informasi lebih lengkap dapat Anda lihat di siniSebagai informasi tambahan, bayi dalam kandungan sebagai calon peserta kelompok PBPU yang didaftarkan adalah semua bayi yang keberadaannya terdeteksi dari adanya denyut jantung bayi (janin) di dalam kandungan (secara medis dengan melampirkan surat keterangan dokter).
Pendaftaran bayi dalam kandungan sebagai peserta kelompok PBPU dapat dilakukan dengan mencantumkan data sesuai dengan identitas Ibu bayi tersebut. Contoh: Calon Bayi Nyonya … (disesuaikan dengan nama Ibu).
Pengisian NIK untuk bayi dalam kandungan sebagai peserta PBPU diisi berdasarkan nomor KK orang tua calon peserta. Nomor KK sebagaimana dimaksud adalah nomor KK keluarga sebagai satu kesatuan.
Tanggal lahir bayi dalam kandungan sebagai calon peserta kelompok PBPU mengikuti tanggal pada saat didaftarkan. Jenis kelamin menggunakan perkiraan jenis kelamin yang diperoleh sebagai hasil USG atau menggunakan perkiraan sementara. Pengisian kelas rawat calon peserta bayi dalam kandungan sebagai peserta kelompok PBPU wajib sama untuk satu keluarga.
Perubahan identitas bayi dalam kandungan sebagai peserta PBPU (nama, tanggal lahir, NIK) dilakukan paling lambat 3 (tiga) bulan setelah bayi tersebut dilahirkan. Jika tidak dilakukan perubahan dalam waktu yang ditentukan, maka bayi tersebut tidak dapat memperoleh pelayanan kesehatan dan status kepesertaannya menjadi tidak aktif.
Tatacara pendaftaran peserta ini sebagaimana dijelaskan di atas, tidak berlaku untuk peserta yang termasuk dalam Pasal Pengecualian Peraturan Direksi Nomor 211 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran dan Penjaminan Peserta Perorangan BPJS Kesehatan yang telah ditetapkan.
Mulai 1 Juni 2015, Khusus Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja, Proses Pendaftaran BPJS Kesehatan Jadi 14 Hari
Sejak 1 Januari 2014, pemerintah telah menggulirkan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Melalui program ini, masyarakat bisa mendapatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif pada fasilitas kesehatan melalui mekanisme sistem rujukan berjenjang dan atas indikasi medis.Dalam menjalankan fungsinya, BPJS Kesehatan bekerja berdasarkan prinsip perlindungan sosial yang berbasis gotong royong melalui pembayaran iuran langsung. Maka sudah tentu pengelolaan BPJS Kesehatan mengandung persyaratan tertentu. Utamanya, sebelum efektif terdaftar dan menggunakan fasilitas kesehatan, ada prasyarat yang harus terlebih dahulu dipenuhi.
Untuk meningkatkan pelayanan pada calon peserta agar terlayani dengan baik, mulai 1 Juni 2015 berdasarkan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Iuran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja, proses pendaftaran kepesertaan BPJS Kesehatan menjadi 14 (empat belas) hari kalender.
Prosedur Pendaftaran
Dalam prosedur pendaftaran peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja atau disebut peserta mandiri, nantinya setelah menerima formulir daftar isian peserta (DIP) yang telah diisi lengkap beserta kelengkapannya, BPJS Kesehatan akan memberikan nomor virtual account kepada calon peserta untuk keperluan pembayaran iuran premi bulanan. Setelah itu BPJS Kesehatan akan melakukan proses administrasi kepesertaan yang dilaksanakan dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender.Setelah proses tersebut selesai dilaksanakan, di hari ke-14 peserta harus melakukan pembayaran iuran pertama dengan menggunakan nomor virtual account tersebut dan pembayaran dapat dilakukan melalui anjungan tunai mandiri (ATM), setor tunai, internet banking, electronic data capture (EDC) atau dengan mekanisme autodebet di Bank yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Setelah membayar, peserta dapat mengambil kartu peserta dan bisa mendapatkan jaminan pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan.
Peraturan waktu proses pendaftaran 14 hari ini dibuat karena proses teknis yang harus dilalui untuk memastikan administrasi kepesertaan berjalan baik membutuhkan waktu yang tidak sebentar. Proses administrasi kepesertaan yang harus dilakukan BPJS Kesehatan antara lain melakukan verifikasi data kependudukan peserta agar tidak terjadi kepesertaan ganda, penyiapan dan pendaftaran untuk peserta terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) pilihan, serta penerbitan kartu peserta.
Proses ini sangat penting dilakukan untuk memastikan agar pelayanan kesehatan yang diterima sesuai dengan hak peserta. Sementara BPJS Kesehatan juga harus memastikan bahwa jumlah peserta yang terdaftar di FKTP tersebut masih dalam tingkat wajar.
Kebijakan proses pendaftaran selama 14 hari tersebut hanya berlaku pada peserta dari kelompok Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja yang mendaftar secara mandiri, dan memilih menjadi peserta kelas I dan II.
Pendaftaran Bayi yang Akan Dilahirkan
Khusus untuk pendaftaran bagi bayi yang akan dilahirkan peserta, dapat didaftarkan sejak terdeteksi adanya denyut jantung bayi dalam kandungan, yang dibuktikan dengan melampirkan keterangan dokter. Bayi tersebut didaftarkan dan memilih kelas perawatan yang sama dengan Peserta yang merupakan ibu dari bayi yang akan dilahirkan/masih dalam kandungan tersebut. Setelah mendaftar akan diberikan Virtual Account. Pembayaran iuran pertama dari bayi tersebut dilakukan segera setelah bayi dilahirkan dalam keadaan hidup dan dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta juga wajib melakukan perubahan data bayi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah kelahiran.Namun, apabila bayi tersebut tidak didaftarkan selambat-lambatnya 14 hari sebelum lahir, maka berlaku tata cara pendaftaran yang sesuai pada Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2015 tersebut. Contoh kasus, misalnya bayi tersebut didaftarkan sebelum lahir dan ternyata pada saat hari lahirnya masih dalam tenggat waktu 14 hari, maka bayi tersebut akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah melakukan pembayaran pertama di hari ke-14.
Kebijakan waktu proses pendaftaran yang dilakukan BPJS Kesehatan ini diharapkan dapat mengoptimalkan prinsip gotong royong dan edukasi di mana peserta yang sehat membantu yang sakit, peserta yang kaya membantu yang miskin, peserta yang muda membantu yang tua.
Kebijakan proses pendaftaran selama 14 hari tersebut tidak berlaku bagi:
1. Bayi baru lahir anak peserta PBI yang didaftarkan sebagai peserta PBPU dengan hak kelas III.2. Bayi baru lahir dari penduduk yang didaftarkan oleh Pemda sebagai PBPU dengan hak kelas III.
3. Peserta dan bayi baru lahir dari PMKS yang ditetapkan Menteri Sosial dan telah didaftarkan peserta BPJS Kesehatan dengan hak kelas III.
4. Peserta dan bayi baru lahir dari peserta PBPU dan peserta Bukan Pekerja yang mendaftar kelas III dengan menunjukkan surat rekomendasi dari Dinas Sosial setempat sebagai orang tidak mampu dan/atau keterangan lain yang dibutuhkan.
